| INSCHRIJFFORMULIER | |||||
| cursusseizoen $seizoen | * = verplichte velden |
||||
| voornaam* | tussenvoegsel | achternaam* | |||
| geboortedatum* | |||||
| straatnaam* | nr* | postcode* | woonplaats* | ||
| telefoonnummer thuis* | telefoonnummer werk | ||||
| telefoonnummer mobiel | e-mail* | ||||
| Ik schrijf mij in voor cursus* | |||||
| Indien deze cursus vol is, schrijf ik mij in voor cursus | |||||
| Gegevens betalingsplichtige: | [ indien van toepassing ] | ||||
| naam | tussenvoegsel | achternaam | |||
| straatnaam | nr | postcode | woonplaats | ||
| bank/gironummer | |||||
| Ik betaal de seizoencursus in | |||||
| eventuele opmerkingen | |||||
| ondertekening | |
| de ondergetekende (bij minderjarige die van ouder/voogd) verklaart akkoord te gaan met de aan deze aanmelding verbonden voorwaarden, zoals vermeld in het programmaboekje van de Werkschuit Gouda. |
| machtiging | |
Ondergetekende verleent hierbij een eenmalige machtiging aan Kunstencentrum de Werkschuit Gouda om het $betaling van hieronder genoemd rekeningnummer af te schrijven. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||